사회복지실천 기록

1. 사회복지실천  기록

 

1)  사회복지실천  기록의  이해

(1)  사회복지실천  기록

•  사회복지실천에서  기록은  필수적인  활동임

•  최근  실천현장에서  요구되는  책무성의  증가와  함께  기록의  중요성은  더욱  커지고  있음

•  기록의  본질직인  기능  :  사회복지사가  클라이언트에게  서비스를  제공하는  과정에서  취해진  전문적  의사결정,  근거와  내용,  결과를  기록

•  사회복지사는  사회복지실천의  모든  단계를  기록하고  이를  보관해야  하는  의무를  가짐

 

(2)  기록에서  고려해야  할  사항

 

•  책무성
-  사회복지기관의  활동과  효과  입증  책임

•  효율성
-  초점이  분명하고  간결한  기록을  통해  효율성  높은  기록이  되어야  함

•  사생활보호
-  철저한  기록  관리  및  동의  필수

•  시간성
-  서비스  진행과정에  따라  지속적으로  문서화해야  함

 

(3)  기록의  목적

 

 

기록의 목적

 

 

(4)  좋은  기록

•  서비스  결정과  행동에  초점을  둠

•  사정,  개입,  평가의  기초가  되는  클라이언트와  상황에  대한  정보  수록

•  각  단계마다의  목적,  목표,  계획,  과정  및  진행,  서비스  전달에  대한  정보  수록

•  사실과  견해가  구분됨

•  간결함,  구체적임,  타당함,  명확함,  논리적임,  시기  적절함,  의미  있음,  사실에  근거함

•  구조화,  체계적인  정리

•  서비스  전달이  잘  묘사되고  모든  문서가  정확하여  유용함

•  전문가적  윤리  및  수용된  이론에  기초함

•  전문가의  견해를  담고  있으면서도  클라이언트의  관점을  무시하지  않음

 

(5)  나쁜  기록

•  부정확한  사정,  잘못된  판단,  비윤리적  행동,  부적절한  개입을  담고  있음

•  철자나  문법  등의  오류가  많음

•  내용이  너무  길고  복잡하거나,  지나치게  요약되어  정보력이  없고,  조직화되어  있지  않음

•  반복된  표현,  장황한  표현,  진부한  용어  사용

•  객관적인  관찰과  평가에  근거하지  않고  결론을  내려  과잉단순화가  나타난  기록

•  선입견이나  편견에  치우쳐  있고,  초점이  없고,  애매모호하여  오해하기  쉬운  내용

•  클라이언트와  상황에  대한  비난,  독단적,  부정적  견해  및  낙인  찍음

•  행위자가  식별되지  않는  수동태  문장으로  표현

 

(6)  기록  시  유의사항

•  면담  내용  기록  전  반드시  클라이언트의  양해와  동의를  구할  것

•  클라이언트의  인구학적  정보  등  사실적인  내용이나  약속  등은  정확하게  메모하는  것이  필요함

•  면담  중  기록하는  것은  최소화하고,  면담이  끝난  직후  잊어버리기  쉬운  사실은  간단하게  기록할  것

•  사실적이면서  사회복지사의  관찰에  기초하도록  함

•  녹음이나  녹화  등은  클라이언트에게  목적과  사용  여부를  정확하게  설명하고  양해와  동의를  구한  후  시도할  것

•  모든  기록  내용은  클라이언트의  사생활과  관련  있으므로  보관에  유의해야  함

 

(7)  기록에  포함되는  기본적인  내용

•  클라이언트의  인구학적  특성

•  클라이언트의  사회력

•  서비스를  제공하게  된  이유와  개입의  필요성

•  클라이언트의  현재  및  과거의  문제나  욕구

•  사회복지사의  소견과  사정

•  서비스의  과정,  목적  및  계획

•  제공된  서비스의  특성

•  종결  및  평가,  사후관리에  대한  내용  등

•  클라이언트와  관계  있는  가족,  집단,  지역사회의  조건  등

 

 

2)  기록의  유형

(1)  기록의  유형

•  사례의  종류,  기관의  기능,  사회복지실천  상의  실제적  조건,  기록을  활용하는  사람의  취향  등에  따라  달라질  수  있음

(2)  기록의  유형과  문장  종류의  관계

 

기록의 유형과 문장 종류의 관계

 

(3)  과정기록(process  recording)

•  사회복지사와  클라이언트  간의  면담  전개과정을  시간적  흐름에  따라  그대로  자세하게  기술하는  방식
→  일반적으로  대화체로  작성

•  의사소통의  내용이나  비언어적  표현까지도  포함

•  기관  측에서  과정기록을  통하여  사례진행에  대해  점검하고  면담  중  일어난  일에  대하여  파악할  수  있음

 

▶  과정기록의  장단점

 

장점	단점
•  사회복지실습의  수퍼비전이나  교육방법으로  유용   •  어려운  사례를  다루거나  새로운  기술을  개발할  때  유용   •  클라이언트와의  상호작용에  대한  이해를  높일  수  있음	•  실제  일어났던  일에  대해  완벽하게  기록하는  것이  불가능하기에  정보가  불완전하고  왜곡될  수  있음   •  작성에  시간과  비용이  많이  소요되어  비효율적임   •  면담이나  서비스  제공  등에  대해  사회복지사가   기억하는   능력에   따라  기록의  유용성이  좌우됨

 

(4)  요약기록(summary  recording)

•  사회복지기관이나  상담에서  널리  사용되는  기록의  형태로  서비스나  개입  내용을  짧게  요약하여  기록

•  일정한  간격을  정하여  기록하거나  특정  행동이나  사실  등의  기록이  필요할  때  작성

•  사회복지사가  제공한  것보다  클라이언트에게  일어난  변화에  주로  초점을  둠

•  사회복지기관에서  가장  많이  사용하는  기록  형태

 

▶  요약기록의  장단점

 

장점	단점
•  기록의  양을  절약할  수  있음   •  사례의  진행방향을  명확하게  하여  시간을  절약하게  함   •  전체   서비스   과정을   고려하면서  쉽고  짧게  사용할  수  있음	•  클라이언트의  언어적  표현이나  비언어적  표현  등이  사실적으로  전달되지  않을  수  있음   •  클라이언트나  사회복지사의  생각이나   느낌이   잘   드러나지   않을  수  있음

 

 

(4)  문제중심기록(Problem-oriented  recording)

•  의료기관이나  정신보건현장에서  학제  간  협력을  증진시키기  위해서  개발된  것으로  사회복지기관에서도  널리  사용되고  있음

•  SOAP  방식(주관적  정보,  객관적  정보,  사정,  계획)  사용

•  행동계획  설명에  유용

 

▶  문제중심기록의  구성

 

문제중심기록의 구성

 

▶  문제중심기록의  4가지  요소

 

문제중심기록의 4가지 요소

 

▶  기록  방법

 

S  (subjective  information)	O  (objective  information)	A  (assessment)	P  (plan)
주관적  정보 •  클라이언트의  자기보고에  근거	객관적  정보 • 전문가의 직접적관찰,임상적 실험, 체계적인 자료수집등	사정 •   주관적,객관적 정보의 검토를 통해 추론된 전문가의 개념화와 결론	계획 •  전문가가  특정한 문제를 제기하거나  해결하는  방법을 나타냄
[기록  방법]

 

▶  정신과  입원환자의  퇴원준비를  위한  퇴원계획  면담의  예

S  :  퇴원하고  싶어요.  퇴원하면  다시는  입원하지  않을  겁니다.  특별한  계획은  없어요

O  :  퇴원계획  면담에  관해  협조적인  태도로  임하였다.  클라이언트의  차트를  보니  입원과  퇴원을  3번  반복하였고,  퇴원  후에는  주로  집에  방치되고  치료유지가  안  되는  것으로  기록되어  있다.

A  :  퇴원  자체를  목표로  하고  있어,  퇴원  계획을  위한  면담에는  협조적이다.  퇴원후  지역사회  적응을  위한  클라이언트와  가족의  자원이  직계가족  정도로  협소하나,  모두  생업에  종사하여  주로  집에서  지내게  될  것이고,  이는  그동안  재입원의  악순환을  반복할  것으로  보인다.

P  :  퇴원계획의  목표에  대한  분명한  인식을  하도록  돕고,  재입원  경험에  대한  클라이언트의  입장을  경청하여  퇴원  후  생활에  대한  예측과  계획을  알아본다.

 

▶  문제중심기록의  장단점

 

장점	단점
•  다양한 전문직 간 효율적인 의사소통과 정보교환에 유용   •  전문직 간 책무성이 증가됨   •  특정문제에 초점을 두므로 적절하지 않은 정보는 기재하지 않게 되어 기록이 간결함	•  클라이언트의 강점, 욕구, 자원보다  문제를  강조함으로써 생태체계적 관점이나 강점관점과 잘 맞지 않음   •  문제의 사정이 부분적이거나 단순화되며 생의학적  관점에  초점을 맞추고  있어 서비스 전달의 복잡성이 고려되지  못함

학습정리
1.  사회복지실천  기록
1)  기록의  목적

 

기록의 목적

2)  기록의  유형

 

유형	내 용
과정기록	사회복지사와 클라이언트 간에 있었던 일을 그대로 기록하는 방식
요약기록	일정한 간격을 정하여 기록하거나 특정 행동이나 사실 등의 기록이 필요할 때 서비스나 개입내용을 요약하여 작성
문제중심기록	현재 제시되는 문제중심으로 구성, 문제의 영역을 밝히고 각 문제에 대한 계획을 기록하는 것으로 SOAP방식을 사용하여 작성

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 사회복지실천기술론 강의정리 : 권량희 교수 2021년 1학기 강의