죽음에 관련된 윤리(1)

2. 죽음에 관련된 윤리 

 

 

1) 생명 중단의 결정

- 존엄사와 무의미한 연명치료 중단, 안락사와 생명연장 장치의 제거, 도움에 의한 자살 등으로 생명중단에 대한 용어가 사용되고 있음

- 생명중단의 결정에 대한 개념이 명료화되지 않아 생명중단 결정에 대한 윤리적 딜레마가 심화되고 있음

■  존엄사(death with dignity)

- 품위있는 죽음

‣ 인간적 삶을 살 수 있도록 최선의 의학적인 치료를 다했음에도 돌이킬 수 없는 죽음이 임박했을 때, 의학적으로 무의미한 연명치료를 중단함으로써 질병에 의한 자연적인 죽음을 받아들이는 것

⇨  의학적 치료가 더 이상 생명을 연장할 수 없기 때문에 무의미한 연장치료를 중단한다 하더라도 그 치료의  중단으로  생명이  더  단축되는  것을  의미하지는 않음

 
■  무의미한 연명치료 중단

- 사전에 작성된 동의서 등에 따라 인공호흡기, 심폐소생, 혈액투석 등의 치료를 하지 않는 것

- 환자에 대한 사망선택 유언 또는 건강관리 대리를 통해, 생명유지 장치를 제거하고 소생시키지 말라는 지시를 이행

- 사망선택유언 : 그 사람이 생명을 연장하기 위해서 어떤 것이 이루어지기를 원하고 어떤 것이 이루어지지 않기를 원하는지를 ‘사전의료의향서’를 통해 지시하 는 것

- 건강관리 대리 : 본인이 결정할 수 없을 때 본인을 위해 건강관리를 대신 결정하도록 하는 사람을 지명하는 것

 

■  한국

- 2009년 대법원 판결로 인공호흡기를 뗀 ‘김할머니’ 사건 이후에야 죽음을 앞둔 환자의 연명의료 문제가 공론화되기 시작했음.  그 후 4년 만에 ‘연명의료 결정에 대한 권고안’이 완성됨

- 국가생명윤리정책연구원의 ‘국가생명윤리심의위원회 산하 특별위원회’  에서 종교계 · 의료계 · 환자단체 간 논의를 거침

- 연명의료 권고안 논쟁을 차단하기 위해 중립적 용어인 ‘연명치료’를 ‘연명의료’ 로 바꾸고 ‘연명의료 중단’도 ‘연명의료 결정’으로 바꿈
⇨죽음을 돌이킬 수 없는 임종기 환자가 심폐소생술 · 인공호흡기 등 특수연명의료를 얼마나 받을 것인지를 스스로 결정할 수 있고,   환자가 명시적으로 의사 를 표하지 못했을 때는 가족이나 대리인, 의사가 함께 최선의 결정을 내릴 수 있다는 것을 골자로 하는 권고안을 확정함

- 2009년 7월 ‘존엄사 대신 ‘무의미한 연명치료의 중단’으로 용어 통일해서 사용 하기로 결정 후 ‘무의미한 연명의료 중단 기본원칙 9개항’ 발표

- 안락사, 의사조력자살은 허용하지 않음

- 환자의 말기 상태 판단은 담당의사 외에도 해당 분야 전문의 등 2명 이상이 수행하도록 하는 내용 등 포함

- 2016년 1월 「호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(웰다잉법) 국회 통과

- 2018년 2월부터 시행

 

 

■  무의미한 연명의료 중단 기본원칙 9개항

- 말기 환자의 무의미한 연명치료 중단 가능

 

- 안락사와 의사조력자살 불허

- 사회보장제도, 호스피스 지원 제도 강화

- 말기 상태 판정은 담당의사 등 2인 이상이 수행

- 의사가 말기 환자에게 완화의료 선택과 ‘사전연명의료의향서’ 작성에 대해 설명

- 영양공급과 통증조절 등 기본적 의료행위 유지

- 의사가 사전연명의료의향서를 통해 연명치료를 거부한 환자의 치료중단 가능

- 말기 환자는 사전연명의료의향서를 통해 연명치료에 대한 의사 피력 가능

- 병원윤리위원회의 감독 및 제도적 지위 부여

 

■  연명의료 중단 대상 환자

- 말기 암 환자 : 수술, 방사선 치료, 항암 화학요법 등의 적극적인 치료가 효과가 없거나 미약한 경우

- 말기 후천성면역결핍증 환자 : 인간면역결핍바이러스에 감염된 뒤 치명적인 감염증 등이 합병하여 적극적인 치료에 반응이 없거나 미약한 경우

- 만성 질환의 말기 상태 환자 : 심장, 폐, 뇌, 간, 신장, 근육 등의 만성 질환이거나 진행성 질환의 말기 상태로 치료방법이 없거나 효과가 미약한 경우

- 뇌사 상태 환자 : 법률에 정의된 뇌사로 진단되었거나,  뇌사 판정 기준 가운데 무호흡 검사 등 일부 기준을 제외한 나머지 기준이 충족되어 2인 이상의 전문 의사가 이에 준한다고 판정한 경우

- 임종 환자 : 말기 환자 가운데 상태가 극히 위중하여 여러 계통의 기능이 매우 저하되거나  상실된  상태여서,  적극적인  치료를  하여도  죽음이  임박하여  짧은 시간에 사망할 것으로 예상되는 경우

- 지속적 식물상태 환자 : 식물상태로 6개월 이상이 지났고 회복 가능성이 없는 경우

■  일반연명의료

- 관을 이용한 영양 공급, 수분과 산소 공급, 체온 유지, 배변과 배뇨 도움, 진통제 투여, 욕창 예방, 일차 항생제 투여 등의 생명유지에 필수적이지만 전문적인 의학지식이나 의료기술, 특수한 장치를 필요로 하지 않는 치료

■  특수연명의료

- 생명유지를 위해 전문적인 의학지식과 의료기술, 특수한 장치가 반드시 필요한 치료로,  심폐소생술,  인공호흡기  적용,  혈액투석,  수혈,  장기  이식,  항암제  투여, 고단위 항생제 투여 등

■  존엄사와 무의미한 연명의료 중단

- 사전연명의료의향서(Advanced Medical Directives)

 

· 죽음에 임박하여 자기 자신에 대한 의료인의 치료 여부 및 방법에 대해 스스로 의견을 표현할 수 없을 때를 대비하여, 의학적 치료에 관한 의사결정 능력이 있는 상태에서 미리 작성한 서면 진술서

· 본인이 원할 경우 언제든지 변경 또는 철회 가능함 ⇨죽음을 맞이하는 환자의 의견을 사전에 밝혀 놓을 경우, 

‣ 의사는 윤리 및 법적 문제에서 자유로울 수 있고, 환자 본인이 원하는 대로 치료 여부를 결정할 수 있음
‣ 가족은 정신적, 경제적 부담에서 자유로워질 수 있음
‣ 환자는 생명을 인위적으로 연장하기 위해 겪게 되는 인간의 존엄성을 유지하기 어려운 상황으로부터 자유로울 수 있음
‣ 무의미한 생명 유지와 고통에서 자유로워지며 중환자실이 아닌 곳에서 인간으로서의 존엄을 유지하면서 편안하게 삶을 마감할 수 있게 됨

 

■  사례

 

김 할머니의 존엄사 사례 2009년6월21일 대법원은 존엄사를 인정하는 판결을 내렸다.   약  1년4개월  동안  식물인간  상태에  있던  김  할머니의  치료장치를  제거하기  원하는 가족의 손을 들어준 것이다.  김 할머니는 2008년 2월 연세대 세브란스 병원에서 기관지내시경 검사를 받던 중 심장이 멈춰 심폐소생술 등의 응급조치를 받았지만 심한 저산소성 뇌손상으로 의식을 회복하지 못했고 자발호흡도 불가능해 인공호흡기 로 연명하게 되었다. 사실상 식물인간 상태가 되자 가족 이모씨 등은 특별대리인으로 나서 “무의미한 연명치료를 받고 싶지 않다는 것이 평소 어머니의 뜻”이라며 김씨에 대한 연명치료를 중단해 달라고 법원에 소송을 제기하였다.  1, 2심 법원에서 원고승소 판결을 내렸으나  병원은  “가족의 진술에만 의존해 함부로 김씨의 연명치료 중단 의사를 추정하고 또 주치의가 김씨의 기대여명이 남아 있다고  판단하고  있는데도  회복  불가능한  죽음의 과정에 진입한 것으로 판단한 것은 부당하다.”며 대법원에 상고하였다. 재판부는 판결문에서 “인간의 생명은 고귀하고 생명권은 헌법에 규정된 모든 기본권의 전제로서 기능하는 기본권 중의 기본권”이라며 “환자의 생명과 직결되는 진료행위를 중단할 것인지 여부는 극히 제한적으로 신중하게 판단해야 한다.”고 밝혔다. 재판부는 그러나 “생명이 가장 중요한 기본권이라고 하더라도 인간의 생명 역시 인간으로서의 존엄성이라는 인간존재의 근원적인 가치에 부합하는 방식으로 보호돼야 할 것”이라며 “이미 의식의 회복 가능성을 상실해 회복 불가능한 사망단계에 이르렀다면 의학적으로 무의미한 신체침해 행위에 해당하는 연명치료를 환자에게 강요하는 것이 오히려 인간의 존엄과 가치를 해한다”고 설명했다. 대법원 판결에 따라 인공호흡기를 제거하는 존엄사가 시행되었지만, 예상과 달리 김 할머니는 자발호흡을 하며 201일을 더 생존하고 세상을 떠났다.

 

■  대법원의 판단

- 환자의 의사결정을 존중해 환자의 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권을 보호하는 것이 사회상규에 부합되고 헌법정신에도 어긋나지 않는다.

- 회복 불가능한 사망단계에 이른 후에 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에  기초해  자기결정권을  행사하는  것으로  인정되는  경우  특별한  사정이  없는 한 연명치료의 중단이 허용될 수 있다.

■ 대법원의 존엄사 허용 기준

- 환자가 회복 불가능한 사망단계에 진입했을 것

- 연명치료 중단에 대한 환자의 사전의료지시가 있을 것

- 사전의사가 없을 경우 환자의 평소 가치관, 신념 등에 비춰 추정할 것 

 

- 사망단계 진입 여부는 전문의 등으로 구성된 위원회가 판단할 것 등 제시

 

 

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 사회복지 윤리와 철학 강의정리 : 권량희 교수 2021년 2학기 강의