의료보장제도 2

1. 노인장기요양보험 

 

1) 도입배경

- 인구고령화 현상 
-> 2019년 65세 이상인구. 768만 5천명 (전체 인구 중 14.9%) 2050년 65세 이상인구. 1,900만 7천명. 지속적 증가

 
- 노인의 의료 수요 증가 (치매, 중풍 등)
-> 노인부양비 2019년 20.4명 ---> 2065년 100.4명 

- 가족의 노인부양기능 약화  

                
(출처. 보건복지부 2019 고령자 통계)

2) 의의

- 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등 에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하는 것
- 노후의 건강증진 및 생활 안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상시키는 것

3) 주요내용 

 

가. 대상 

 

- 65세 이상
- 65세 미만이라도 노인성질환(치매 등)으로 6개월 이상 혼자 일상생활이 어려운 자 (장기요양등급판정위원회 등급 판정)

 

나. 급여형태 

 

- 재가급여 

· 종류 : 방문요양 & 방문목욕, 방문간호 & 주·야간보호 

· 본인부담금 : 15%

- 시설급여 

· 종류 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 노인전문병원

 · 본인부담금 : 20%

다. 장기요양인정 및 이용절차 

01. 장기요양인정신청 및 방문조사 : 국민건강보험공단
02. 장기요양인정 및 장기요양등급판정 : 등급판정위원회
03. 장기요양인정서 표준장기요양이용 계획서 송부 : 국민건강보험공단
04. 장기요양급여 이용계약 및 장기요양 급여제공 : 장기요양기관

라. 등급판정 기준 및 절차 

 

- 등급판정기준 : 5등급

 

1등급	· 일상생활에 전적으로 다른 사람의 도움이 필요 · 인정 점수 95점 이상
2등급	· 일상생활에 상당부분 다른 사람의 도움이 필요 · 75점 이상 95점 미만
3등급	· 일상생활에 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요 · 60점 이상 75점 미만
4등급	· 일상생활에 일정부분 다른 사람의 도움이 필요 · 51점 이상 60점 미만
5등급	· 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) · 45점 이상 51점 미만
인지 지원등급	· 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) · 장기요양인정 점수가 45점 미만인 자

 

 

- 절차

 

 

 

 

마. 재원 

- 건강보험 가입자

  
· 장기요양보험료 = 건강보험료 X 장기요양보험료율(%) 

·  장기요양위원회 심의 후 대통령령으로 정함
·  건강보험과 통합징수 & 각각 독립회계

- 의료급여 대상자 : 전액무료(국가 & 지자체 부담) 

 

 

2. 의료사회복지활동의 법적기준과 근거 

1) 사회복지사 채용의 근거 

"종합병원에는 사회복지사업법의 규정에 따른 사회복지사 자격을 가진자 중에서  환자의 갱생, 재활과 사회복귀를 위한 상담 및 지도 업무를 담당하는 요원을 1인  이상 둔다."  

    「의료법 시행규칙」 제38조의 6(의료인 등의 정원)   

       
- 종합병원의 50% 정도가 사회복지사 미채용
- 규정 위반 -> 병원표준화 심사에서 낮은 점수 (처벌규정 미약)

2) 사회복지사 진료수가 기준 

 

- 1977년 「의료보험 도입」
-> 정신의학적 사회사업수가 4개 항목 보험급여 인정  

ex) 개인력조사, 사회사업지도, 사회조사, 가정방문

- 1994년 「의료보험 요양급여 기준 및 진료수가 기준」
               「재활 및 물리치료 실시 기관 인정 등 기준」 -> 재활의학과 사회사업 3개 항목 보험급여 인정    
ex) 개인력조사, 사회사업 상담, 가정방문

3) 건강보험 요양급여 기준의 근거 

- 1992년 4월 「골수 이식 실시기관 인정 등 기준

 
- 인력·시설 및 장비 기준 제3항 제3호」
: 백혈병 or 혈액암 환자 골수이식병원으로 지정 받기 위해서는 훈련된 사회복지사를 상근하도록 규정

- 1999년 2월 「장기 등 이식에 관한 법률 시행령 - 제17조」
: 장기이식 의료기관 지정을 받고자 하는 의료기관은 사회복지사를 두도록 규정

4) 정신보건법, 정신보건법 시행령

 

- 1995년 「정신보건법」제정, 1997년 시행 -> 정신보건전문요원(1급 & 2급)
ex) 정신보건사회복지사 & 정신건강간호사 & 정신건강임상심리사 

 

- 2017년 「정신건강복지법」으로 전면개정
-> 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법」 

약칭 : 「정신건강복지법」, 정신건강전문요원 명칭 변경

5) 연명의료결정법 

- 2016년 「연명의료결정법」제정, 1997년 시행 -> 호스피스전문기관 지정기준
ex) 호스피스 병동 당 : 1급 사회복지사 1명 이상
자문형 호스피스 전문기관 : 1급 사회복지사 1명 이상

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 의료 사회복지 실천 강의정리 : 김태준 교수 2021년 1학기 강의