의료보장제도(1)

1. 건강보험제도

1) 건강보험제도의 의의

- "국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단과 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강 증진에  대한 보험급여를  실시함으로써 국민 보건을  향상시키고 사회보장을  증진함"  

- 「국민건강보험법」 제1장 제1조 -

2) 건강보험의 특성

① 강제성 : 법률에 의한 강제가입 및 보험료 강제 납부
② 능력에 따른 보험료 차등 부담
③ 균등 수혜
- 사회 공동의 연대 책임 & 소득 재분배 기능 

- 위험 분산 효과 & 사회통합

3) 건강보험제도의 연혁

- 1963.12 「의료보험법」 제정 
- 1977.07 500인 이상 사업장 근로자 
- 1979.01 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 실시 
- 1981.01 100인 사업장 의료보험 적용 확대 
- 1988.01 농어촌 지역의료보험 확대 실시 
- 1988.07 5인 이상 사업장 의료보험 적용 확대 
- 1989.07 도시지역 의료보험 실시. 전국민 의료보험 실현 
- 1997.12 「국민의료보험법」 제정 

- 1998.10 지역의료보험조합과 공무원 및 사립교직원 의료보험관리공단 통합 의료보험관리공단 출범 
- 1999.02 「국민건강보험법」 제정 
- 2000.07 국민의료보험관리 공단과 직장의료보험 조합 통합 국민건강보험공단 출범(의료보험 완전통합)
- 2003.07 직장재정과 지역재정 통합(실질적 건강보험통합)
- 2011.01 사회보험징수통합(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)

4) 적용대상과 재원

- 국민건강보험제도 -> 의료급여 수급자 제외
-> 국내 거주 국민, 가입자 or 피부양자 -> 재원 : 보험료 + 국고부담 

① 직장가입자

 
- 모든 사업장, 근로자, 사용자, 공무원, 교직원 

- 본인 50% + 사용자 50% 

② 지역가입자 : 직장가입자 or 피부양자 제외, 농어촌 주민, 도시 자영업자 

 

- 소득 : 사업, 이자, 배당, 연금, 기타 근로소득
- 재산 : 토지, 주택, 건축물, 선박, 항공기, 전월세
- 자동차 : 9년 미만 승용차 중 4천만원 이상 or 1600CC 초과 승용차만 부과 

- 지역가입자 본인 부담금 경감위해 관리운영비의 일부 국고 보조

5) 급여

- 현물급여 

-> 현물 급여 지급 원칙
-> 질병·부상·출산 등에 요양급여 및 건강검진 

 

- 현금급여

 
-> 필요한 경우 현금급여
-> 요양비 & 장애인 보장구 구입비 등

6) 건강보험제도의 유형

- 사회보험방식(NHI), 국민보건서비스 방식(NHS), 민간보험 방식

 

구분	사회보험방식 (NHI)	국민보건서비스방식(NHS)
책임	국민의 자기책임	국가책임
재원 조달	1차 부담 –  보험료 방식 / 2차- 국가지원 & 후견	조세방식
방식	비스마르크방식	베버리지방식
채택 국가	독일, 일본, 프랑스, 한국 등 (전세계 70% 국가)	영국, 스웨덴, 이탈리아 등 (전세계 30% 국가)

 

 

 

2. 의료급여제도

1) 의료급여제도의 의의

「의료급여법」 제1장 제1조 
"생활이  어려운  자에게  의료급여를  실시함으로써  국민보건의  향상과  사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다."

2) 의료급여제도의 연혁

- 1962. 12 「생활보호법」 제정 

- 1977. 12 「의료보호법」 최초 탄생
- 2001. 10 「의료보호법」 -> 「의료급여법」 · 수급기간의 폐지
- 2007. 07 1종 수급권자 외래치료 시 본인부담제 및 선택의료 급여기관제 실시 

- 2014. 07 「의료급여법」 개정·공정성, 객관성, 전문성 확보·국민의 권익보호 증진

3) 의료급여 대상자 

 

- 1종 수급자 

· 국민기초생활보장수급권자 : 근로무능력가구, 희귀난치질환·중증질환(암환자, 중증화상 환자만 해당) 등록자, 시설수급자
· 행려환자
· 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 중
요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인

- 2종 수급자 

· 국민기초생활보장수급권자 중 1종 수급대상이 아닌 자

 

4) 급여

 

수급권자 본인부담금
구분		1차 (의원)	2차(병원, 종합병원)	3차 (지정병원)	약국
1종	입원	없음	없음	없음	-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	입원	10%	10%	10%	-
	외래	1,000원	15%	15%	500원
경증질환으로 종합병원 이상 이용 시 약국비용 총액의 3% 금액 본인부담

 

 

5) 미국의 메디케이드, 메디케어제도 

 

- 공공 의료보험제도 부재 
- 의료보장제도 : 메디케이드(Medicaid), 메디케어(Medicare)

 

	메디케이드(Medicaid)	메디케어(Medicare)
대상	빈곤층 &장애인	노인(65세 이상)
운영주체	연방정부+주정부 ·재정자립도별 차등지원 (50%~83%)	연방정부
운영방식	자산조사 시행	자산조사 미시행 급성기 보호비용 지급 ·병원(150일) & 요양시설(100일)  · 60일 경과 이후 수급자격 발생 ·비공식적 기관 불인정

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 의료 사회복지 실천 강의정리 : 김태준 교수 2021년 1학기 강의