노인장기요양보험법

1.  목적과  정의

 

-  목적  :  고령이나  노인성  질병  등의  사유로  일상생활을  혼자서  수행하기  어려운  노인  등에게  제공하는  신체활동  또는  가사활동  지원  등의  장기요양급여에  관한  사항을  규정하여  노후의  건강증진  및  생활안정을  도모하고  그  가족의  부담을  덜어줌으로써  국민의  삶의  질을  향상하도록  함을  목적으로  한다(제1조).

 

-  용어의  정의

•  노인  등  :  65세  이상의  노인  또는  65세  미만의  자로서  치매·뇌혈관성질환  등  대통령령으로  정하는  노인성  질병을  가진  자

•  장기요양급여  :  6개월  이상  동안  혼자서  일상생활을  수행하기  어렵다고  인정되는  자에게  신체활동·  가사활동의  지원  또는  간병  등의  서비스나  이에  갈음하여  지급하는  현금

•  장기요양기관  :  법에  의해  지정을  받은  기관  또는  지정  의제된  재가  장기요양기관으로서  장기요양급여를  제공하는  기관

•  장기요양요원  :  장기요양기관에  소속되어  노인  등의  신체활동  또는  가사활동  지원  등의  업무를  수행하는  자

 

2.  급여제공의  기본  원칙

 

-  의사능력  고려  최대한  자립적  일상생활  수행할  수  있도록  제공

-  노인  등의  심신상태·생활환경과  노인  등  및  그  가족의  욕구·선택을  종합적으로  고려하여  제공

-  가정에서  장기요양을  받는  재가급여를  우선적으로  제공

-  의료서비스와  연계하여  제공

 

 

 

3.  장기요양기본계획  및  실태조사

 

 

-  5년  단위로  장기요양기본계획  수립·시행

-  3년마다  장기요양인정에  관한  사항,  장기요양등급판정위원회의  판정에  따라  장기요양급여를  받을  사람의  규모,  그  급여의  수준  및  만족도에  관한  사항  등  조사를  정기적으로  실시

 

 

 

4.  장기요양보험  가입자와  보험료

 

 

-  보험자는  국민건강보험공단

-  가입자는  「국민건강보험법」에  따른  가입자

-  장기요양보험료는  건강보험료와  통합하여  징수

-  장기요양보험료와 건강보험료를 구분하여 고지.  장기요양보험료와 건강보험료를 독립회계로 관리

-  장기요양보험료율은  보건복지부장관  소속  장기요양위원회의  심의를  거쳐  대통령령으로  정해짐

 

5.  장기요양인정의  신청과  판정

 

-  신청과  조사

•  장기요양인정을  신청하는  자는  공단에  장기요양인정신청서에  의사  또는  한의사가  발급하는  소견서(의사소견서)를  첨부하여  제출

•  신청서 접수 후 공단 직원 조사(직접 방문 심신의 상태,  필요한 장기요양의 종류 및 내용 등)

•  지리적  사정  등으로  직접  조사하기  어려운  경우  또는  필요하다고  인정하는  경우  특별자치시·특별자치도·시·군·구에  대하여  조사를  의뢰하거나  공동으로  조사

 

-  판정과  통보

•  조사완료  후  조사결과서,  신청서,  의사소견서  등  자료를  장기요양등급판정위원회에  제출

•  신청인이  신청자격요건을  충족하고  6개월  이상  동안  혼자서  일상생활을  수행하기  어렵다고  인정하는  경우  심신상태  및  장기요양이  필요한  정도  등  등급판정기준에  따라  장기요양급여를  받을  자로  판정

•  신청서  제출  후  30일  이내에  장기요양등급판정  완료,  30일  이내  연장  가능

•  장기요양인정  및  등급판정의  심의를  완료한  장기요양인정서를  작성하여  수급자에게  송부,  월  한도액  범위  안에서  표준장기요양이용계획서를  함께  송부

•  장기요양  1등급：심신의  기능상태  장애로  일상생활에서  전적으로  다른  사람의  도움이  필요한  자로서  장기요양인정  점수가  95점  이상인  자

•  장기요양  2등급：심신의  기능상태  장애로  일상생활에서  상당  부분  다른  사람의  도움이 필요한  자로서  장기요양인정  점수가  75점  이상  95점  미만인  자

•  장기요양  3등급：심신의  기능상태  장애로  일상생활에서  부분적으로  다른  사람의  도움이 필요한  자로서  장기요양인정  점수가  60점  이상  75점  미만인  자

•  장기요양  4등급：심신의  기능상태  장애로  일상생활에서  일정부분  다른  사람의  도움이  필요한  자로서  장기요양인정  점수가  51점  이상  60점  미만인  자

•  장기요양  5등급：치매(제2조에  따른  노인성  질병에  해당하는  치매로  한정한다)환자로서  장기요양인정  점수가  45점  이상  51점  미만인  자

•  인지지원등급  :  치매대상자(노인장기요양보험법  시행령  제2조에  따른  노인성  질병으로  한정)환자로  장기요양인정  점수가  45점  미만인  자

 

-  인정기간과  갱신

•  장기요양인정  유효기간은  최소  1년  이상

•  장기요양인정  유효기간은  1년

•  유효기간을  갱신할  경우  직전  등급과  같은  등급으로  판정된  경우  유효기간은  1등급의  경우  4년,   2등급~4등급의  경우  3년,  5등급,  인지지원등급의  경우  2년

•  등급판정위원회는  유효기간을  6개월범위  내에서  가감하여  조정할수  있음

 

6.  장기요양급여의  종류

 

-  재가급여

•  가정에서  생활하며  장기요양기관이  운영하는  방문요양,  방문목욕,  방문간호,  주·야간보호,단기보호  등  신체활동  및  심신기능의  유지향상을  위한  서비스를  제공

•  방문요양  :  장기요양요원이  수급자의  가정  등을  방문하여  신체활동  및  가사활동  등을  지원

•  방문목욕  :  장기요양요원이  목욕설비를  갖춘  장비를  이용하여  수급자의  가정  등을  방문하여  목욕을  제공

•  방문간호  :  장기요양요원인  간호사  등이  의사,  한의사  또는  치과의사의  지시서(방문간호지시서)에  따라  수급자의  가정  등을  방문하여  간호,  진료의  보조,  요양에  관한  상담  또는  구강위생  등을  제공

•  주·야간보호  :  수급자를  하루  중  일정한  시간  동안  장기요양기관에  보호하여  신체활동  지원  및  심신기능의  유지·향상을  위한  교육·훈련  등을  제공

•  단기보호  :  수급자를  일정  기간  동안  장기요양기관에  보호하여  신체활동  지원  및  심신기능의  유지·향상을  위한  교육·훈련  등을  제공

•  기타재가급여  :  수급자의  일상생활·신체활동  지원  및  인지기능의  유지·향상에  필요한  용구를  제공하거나  가정을  방문하여  재활에  관한  지원  등을  제공

 

-  시설급여

•  장기요양기관이  운영하는  「노인복지법」  제34조에  따른  노인의료복지시설  등에  장기간  동안  입소하여  신체활동  지원  및  심신기능의  유지·향상을  위한  교육·훈련  등을  제공

•  시설급여를  제공하는  장기요양기관은  노인요양시설과  노인요양공동  생활가정이  있음

 

-  현금특별급여

•  가족요양비  :  도서·벽지  등  장기요양기관이  현저히  부족한  지역,  천재지변,  수급자의  신체·정신  또는  성격상의  사유  등으로  인해  가족  등으로  부터  방문요양에  상당한  장기요양급여를  받은  경우  지급되는  현금

•  특례요양비  :  장기요양기관이  아닌  노인요양시설  등의  기관  또는  시설에서  재가급여  또는  시설급여에  상당한  장기요양급여를  받은  경우  수급자에게  지급되는  현금급여

•  요양병원간병비  :  요양병원에  입원했을  때  장기요양에  사용되는  비용의  일부가  지급되는  현금급여

 

7.  장기요양기관의  종류

 

-  재가급여를  제공할  수  있는  장기요양기관

-  「노인복지법」  에  따른  재가노인복지시설로서  법  제31조에  따라  지정받은  장기요양기관,  법제32조에  따라  설치한  재가장기요양기관

-  시설급여를  제공할  수  있는  장기요양기관

-  「노인복지법」에  따른  노인요양시설로서  법제31조에  따라  지정받은  장기요양기관,  「노인복지법」에  따른  노인요양공동생활가정으로서  법제31조에  따라  지정받은  장기요양기관

 

 

8.  장기요양급여의  제공

 

 

-  월  한도액  범위  안에서  제공

-  장기요양급여를  받고  있거나  받을  수  있는  자가  거짓이나  그  밖의  부정한  방  법으로  장기요양  인정을  받은  경우,  고의로  사고를  발생하도록  하거나  본인의  위법행위  에  기인하여  장기요양인정을  받은  경우에  해당하는  경우  장기요양급여를  중단하거나  제공하지  않는다.

 

 

9.  장기요양기관

 

 

-  기관의  설치

•  특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터  지정

•  의료기관이  아닌  자가  방문간호를  제공하는  경우  방문간호의  관리책임자로서  간호사  배치

•  수급자가  장기요양급여를  쉽게  선택하도록  하고  제공하는  급여의  질을  보장하기  위하여  장기요양기관별  급여의  내용,  시설·인력  등  현황자료  등을  공단이  운영하는  인터넷  홈페이지에  게시

 

-  금지행위와  업무정지

•  장기요양기관은  영리를  목적으로  수급자가  부담하는  재가  및  시설  급여비용(이하  “본인일부부담금”이라  한다)을  면제하거나  감경하는  행위를  하여서는  안됨

•  특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은  장기요양기관의  지정을  취  소하거나  6개월의  범위에서  업무정지를  명할  수  있음

 

-  처분의  승계

•  장기요양기관을  양도한  경우  양수인,  법인이  합병된  경우  합병으로  신설되거나  합병  후  존속하는  법인,  장기요양기관  폐업  후  같은  장소에서  장기요양기관을  운영하는  자  중  종전에  행정제재처분을  받은  자(법인인  경우  그  대표자를  포함한다)나  그  배우자  또는  직계혈족의  경우  행정제재처분  효과는  그  처분을  한  날부터  3년간  승계됨.

•  종사자가  거짓이나  그  밖의  부정한  방법으로  재가급여비용  또는  시설급여비용을  청구하는  행위에  가담한  경우  해당  종사자가  장기요양급여를  제공하는  것을  1년의  범위에서  제한하는  처분

•  수급자에게  재가급여  또는  시설급여를  제공한  경우  공단에  장기요양급여비용  청구

•  지급받은  장기요양급여비용  중  보건복지부장관이  정하여  고시하는  비율에  따라  그  일부를  장기요양요원에  대한  인건비로  지출

•  재가급여는  장기요양급여비용의  100분의  15,  시설급여는  100분의  20을  수급자가  부담,
단,  「국민기초생활  보장법」에  따른  의료급여  수급자는  그러하지  아니함.  「국민기초생활  보장법」에  따른  의료급여  수급자외의  의료급여  수급자,  소득·재산  등이  일정  금액  이하인  자.천재지변  등으로  생계가  곤란한  자는  본인일부부담금  100분의  50을  감경

 

 

10.  재가  및  시설급여비용

 

-  2020년  등급별  노인장기요양  월  한도액

 

등급	월  이용한도액	재가서비스  이용가능  시간/횟수
1등급	1,498,300	4시간  27회
2등급	1,331,800	4시간  24회  /3시간  28회
3등급	1,276,300	3시간  26.9회
4등급	1,173,200	3시간  24.7회
5등급	1,007,200	3시간  21.2회
인지지원등급	566,600

 

 

 

11.  장기요양위원회  및  지원센터

 

-  장기요양보험료율,  특별현금급여  등  주요  사항을  심의하기  위하여  보건복지부  소속으로  장기요양위원회  설치

-  위원장  1인,  부위원장  1인을  포함한  16인  이상  22인  이하의  위원,  위원장은  보건복지부차관

-  임기  3년

-  지방자치단체는  장기요양요원의  권리를  보호하기  위하여  장기요양요원지원센터  설치·운영

-  장기요양요원의  권리  침해에  관한  상담  및  지원,  장기요양요원의  역량강화를  위한  교육지원,장기요양요원에  대한  건강검진  등  건강관리를  위한  사업  등  업무수행

 

 

 

12.  관리운영기관  및  이의신청

 

 

-  관리운영기관과  등급판정위원회

•  관리운영기관은  공단(국민건강보험공단)

•  공단은  장기요양보험  자격관리,  보험료  부과-징수,  신청인  조사,  등급판정위원회운영  등의  보건복지부장관이  위탁한  업무를  관장

•  장기요양인정 및 장기요양등급 판정 등을 심의하기 위하여 공단에 장기요양등급판정위원회 설치

•  등급판정위원회는  특별자치시·특별자치도·시·군·구  단위로  설치

•  인구  수  등을  고려하여  하나의  특별자치시·특별자치도·시·군·구에  2개  이상의  등급판정위원회를  설치하거나  2개  이상의  특별자치시·특별자치도·시·군·구를  통합하여  하나의  등급판정위원회를  설치가능

•  등급판정위원회는  위원장  1인을  포함하여  15인의  위원으로  구성

•  위원의  임기는  3년

 

-  이의신청

•   장기요양인정·장기요양등급·장기요양급여·부당이득·장기요양급여비용  또는  장기요양보험료등에  관한  공단의  처분에  이의가  있는  자는  처분이  있은  날부터  90일  이내에  문서로  이의를  신청  가능

•  국가는  매년  예산의 범위  안에서 당해  연도  장기요양보험료  예상수입액의  20/100에  상당하는  금액을  공단에  지원

•  국가와  지방자치단체는  의료급여수급권자의  장기요양급여비용,  의사소견서  발급비용,  방문간호지시서  발급비용  중  공단이  부담하여야  할  비용  및  관리운영비의  전액  부담

 

 

 

 

 

학습정리
1.  노인장기요양보험법의  특징과  목적
-  노후의  건강증진  및  생활안정을  도모하고  그  가족의  부담을  덜어줌으로써  국민의  삶의  질을  향상하도록  함을  목적으로  한다.
2.  급여제공의  기본원칙
최대한  자립적  일상생활  할  수  있도록  제공,  욕구선택을  종합적으로  고려,  재가급여를  우선으로  제공,  의료서비스와  연계하여  제공
3.  장기요양기본계획  및  실태조사
4.  장기요양인정  신청절차
본인  및  가족의  신청  →  방문조사  →  등급판정  →  장기요양인정서  및  표준장기요양이용계획서  송부
5.  장기요양급여의  종류
-  재가급여,  시설급여,  특별현금급여(가족요양비,  특례요양비,  요양병원간병비)
6.  장기요양기관
7.  장기요양위원회  및  지원센터

 

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 사회복지 법제와실천 강의정리 : 곽둘주 교수 2021년 2학기 강의