국민건강보험법

1.  특징과  목적

 

- 특징

•  정부가  관리하는  사회보험제도

•  법률에  의하여  강제로  가입하는  보험

•  회계연도가  1년인  단기보험

•  전  국민을  적용하는  보편적인  사회보험

•  소득수준에  따라  보험료를  차등부과하여  소득재분배  기능

 

- 목적

•  국민의  질병·부상에  대한  예방·진단·치료·재활과  출산·사망  및  건강증진에  대하여  보험급여를  실시함으로써  국민보건향상과  사회보장증진에  이바지함을  목적으로  한다(제1조)

•  건강보험사업은  보건복지부장관이  주관

 

 

2.  건강종합계획과  건강보험정책심의위원회

 

 

-건강보험종합계획

•  건강보험정책심의위원회  심의를  거쳐  5년마다  국민건강보험종합계획  수립

•  보건복지부장관은  매년  시행계획에  따른  추진실적을  평가

•  종합계획은  건강보험정책의  기본목표  및  추진방향,  건강보험  보장성  강화의  추진계획  및추진방법,  건강보험의  중장기  재정  전망  및  운영,  보험료  부과체계에  관한  사항,  요양급여비용에  관한  사항,  건강증진  사업에  관한  사항,  취약계층  지원에  관한  사항,  건강보험에  관한  통계  및  정보의  관리에  관한  사항,  그  밖에  건강보험의  개선을  위하여  필요한  사항으로  대통령령으로  정한  사항  포함

-건강보험정책심의위원회

•  건강보험정책에  관한  종합계획  및  시행계획에  관한  사항,  요양급여의  기준,  요양급여비용에  관한  사항,  직장가입자의  보험료율,  지역가입자의  보험료  부과  점수  당  금액  등을  심의·의결

•  보건복지부장관  소속   •  위원장  1명과  부위원장  1명을  포함하여  25명의  위원으로  구성

•  위원장  보건복지부차관   •  임기  3년

 

3.  가입자

 

-가입자와  피부양자

•  국내  거주  국민은  건강보험의  가입자  또는  피부양자

•  피부양자는  직장가입자  배우자와  직계존속(배우자  직계존속  포함),  직계비속(배우자  직계비속  포함)과  그  배우자,  형제·자매  중  직장가입자에게  생계를  의존하는  사람으로서  보수나  소득이  없는  사람

•  직장가입자와  지역가입자로  구분  :  근로자  및  사용자와  공무원  및  교직원은  직장가입자(고용기간이  1개월  미만인  일용근로자,  현역병,  전환  복무된  사람  및  군간부후보생,  선거에  당선되어  취임하는  공무원으로서  매월  보수를  받지  아니하는  사람,  비상근  근로자(교직원)  또는  소정근로시간이  60시간  미만인  단시간  근로자(시간제  공무원  및  교직원),  소재지가  일정하지  아니한  사업장의  근로자  및  사용자,  근로자가  없거나  비상근  근로자  또는  1개월간  소정근로시간이  60시간  미만인  단시간  근로자를  고용하고  있는  사업장의  사업주는  제외)

•  지역가입자는  직장가입자와  그  피부양자를  제외한  가입자

 

-자격의  적용과  배제

•  가입자는  국내에  거주하게  된  날에  직장가입자  또는  지역가입자의  자격을  얻는다.

•  수급권자였던  사람은  그  대상자에서  제외된  날,  직장가입자의  피부양자이었던  사람은  그  자격을  잃은  날,  유공자등  의료보호상자였던  사람은  그  대상자에서  제외된  날,  보험자에게  건강보험의  적용을  신청한  유공자  등  의료보호상자는  그  신청한  날의  어느  하나에  해당하는  사람은  그  해당되는  날에  각각  자격을  얻음

•  사망한  날의  다음  날,  국적을  잃은  날의  다음  날,  국내에  거주하지  아니하게  된  날의  다음  날,  직장가입자의  피부양자가  된  날,  수급권자가  된  날,  건강보험을  적용  받고  있던  사람이  유공자  등  의료보호상자가  되어  건강보험의  적용배제신청을  한  날에  그  자격을  잃음

 

-건강보험증

•  가입자에게  건강보험증을  발급하여야  요양급여를  받을  때에는  건강보험증을  요양기관에  제출(신분증명서로  대체  가능)

•  다른  사람에게  양도(讓渡)하거나  대여  불가

 

4.  국민건강보험공단

 

- 공단의  설립과  업무

•  보험자는  국민건강보험공단

 

•  공단은  법인으로  설립등기를  함

•  공단은  가입자  및  피부양자의  자격  관리,  보험료와  그  밖에  이  법에  따른  징수금의  부과ㆍ징수,  보험급여의  관리  등  업무수행

- 임원

•  이사장  1명,  이사  14명  및  감사  1명,  이사장,  이사  중  5명  및  감사는  상임

•  이사장은  보건복지부장관  제청으로  대통령이  임명

•  상임이사는  이사장  임명,  비상임이사는  보건복지부장관  임명.  감사는  기획재정부장관  제청으로  대통령이  임명

•  이사장  임기는  3년,  이사와  감사의  임기는  2년

- 재정운영위원회  및  예산

•  요양급여비용의  계약  및  결손처분  등  보험재정에  관련된  사항을  심의·의결,  공단에  설치

•  직장가입자를  대표하는  위원  10명,  지역가입자를  대표하는  위원  10명,  공익을  대표하는  위원  10명으로  구성

•  회계연도마다  예산안을  편성하여  이사회의  의결을  거친  후  보건복지부장관의  승인을  받아야 함(예산 변경시  동일)

•  결산상  잉여금  중  보험급여에  든  비용의  5/100  이상에  상담하는  금액을    그  연도에  든  비용의  50/100에  이를  때까지  준비금으로  적립

 

5.  보험급여

 

-법정급여는  현물급여인  요양급여와  건강검진,  현금급여인  요양비와  장애인보장구급여비로  구분

 

종류	내용	형태	비고
요양급여	진찰, 검사, 치료재료의 지급, 처치,수술 기타의 치료,예방·재활, 입원, 간호, 이송에 대한 의료서비스	현물급여	법정급여
건강검진	질병의 조기발견,그에  따른 요양급여를 하기 위해서 2년에 1회 이상 실시
요양비	긴급한 경우, 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 요양을 받은 경우, 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 경우 지급	현물급여	법정급여
장애인보장구급여비	장애등록된 가입자, 피부양자

 

-요양급여와  대상여부의  결정

•  가입자와  피부양자의  질병,  부상,  출산  등에  대하여  진찰·검사,  약제(藥劑)·치료재료의  지급,  처치·수술  및  그  밖의  치료,  예방·재활,  입원,  간호,  이송(移送)의  요양급여를  실시

•  신청이  없는  경우에도  환자의  진료  상  반드시  필요  하다고  보건복지부령으로  정하는  경우에는  직권으로  행위·치료재료  및  약제의  요양  급여상의  여부를  결정할  수  있음

-선별급여

•  경제성  또는  치료효과성  등이  불확실하여  그  검증을  위하여  추가적인  근거가  필요하거나,  경제성이  낮아도  가입자와  피부양자의  건강회복에  잠재적  이득이  있는  등  대통령령으로  정하는  경우에는  예비적인  요양급여인  선별급여로  지정하여  실시

•  대통령령으로  정하는  절차와  방법에  따라  선별급여에  하여  주기적으로  요양급여의  적합성을  평가하여  요양급여  여부를  다시  결정하고,  요양급여의  기준을  조정하여야  함

•  거동이  불편한  경우  등  보건복지부령으로  정하는  사유에  해당하는  경우에는  가입자  또는  피부양자를  직접  방문하여  요양급여를  실시

 

-요양비용의  청구

•  요양기관은  공단에  요양급여비용의  지급을  청구

•  요양급여비용을  최초로  청구하는  때에  요양기관의  시설·장비  및  인력  등에  한  현황을  건강보험심사평가원에  신고하여야  함

 

-요양급여비용의  계약

•  요양급여비용은  공단의  이사장과  대통령령으로  정하는  의약계를  표하는  사람들의  계약으로  정함

•  계약기간은  1년

•  계약은  그  직전  계약기간  만료일이  속하  는  연도의  5월  31일까지  체결(계약기간  만료일이  속하는  연도의  6월  30일까지  심의위원회의  의결을  거쳐  요양급여비용을  정함)

 

-요양급여의  청구와  대상여부  확인

•  요양기관은  공단에  요양급여비용의  지급을  청구

•  요양급여비용을  청구  하려는  요양기관은  심사평가원에  요양급여비용의  심사청구

•  공단은  심사평가원이  요양급여의  적정성을  평가하여  공단에  통보하면  그  평가  결과에  따라  요양급여비용을  가산하거나  감액  조정하여  지급

•  가입자나  피부양자는  본인일부부담금  외에  자신이  부담한  비용이  요양급여  상에서  제외되는  비용인지  여부에  대하여  심사평가원에  확인을  요청할  수  있음

 

-요양비,  부가급여,  장애인특례,  건강검진

•  질병·부상·출산  등에  대하여  요양을  받거나  요양기관이  아닌  장소에서  출산한  경우에는  그  요양급여에  상당하는  금액을  보건복지부령으로  정하는  바에  따라  가입자나  피부양자에게  요양비로  지급

•  법에서  정한  요양급여  외에  대통령령으로  정하는  바에  따라  임신·출산  진료비,  장제비,상병수당  그  밖의  급여를  실시

•  등록한  장애인인  가입자  및  피부양자에게는  보장구(補裝具)에  대하여  보험급여  실시

•  가입자와  피부양자에  대하여  질병의  조기  발견과  그에  따른  요양급여를  하기  위하여  건강검진을  실시한다.

 

-  급여제한

•  고의  또는  중한  과실로  인한  범죄행위에  그  원인이  있거나  고의로  사고를  일으킨  경우

•  고의  또는  중한  과실로  공단이나  요양기관의  요양에  관한  지시에  따르지  아니한  경우

•  고의  또는  중한  과실로  문서와  그  밖의  물  건의  제출을  거부하거나  질문  또는  진단을  기피한  경우

•  업무  또는  공무로  생긴  질  병·부상·재해로  다른  법령에  따른  보험급여나  보상(報償)  또는  보상(補償)을  받게  되는  경우

 

-  급여의  중지

•  정한  기간  이상  체납한  보험료를  완납할  때까지  그  가입자  및  피부양자에  대하여  보험급여  중지

•  국외에  여행  중인  경우,  국외에서  업무에  종사하고  있는  경우,  교도소,  그  밖에  이에  준하는  시설에  수용되어  있는  경우에  해당하면  그  기  간에는  보험급여  중지

-  부당이득과  구상권

•  속임수나  그  밖의  부당한  방법으로  보험급여를  받은  사람이나  보험급여  비  용을  받은  요양기관에  하여  그  보험급여나  보험급여  비용에  상당하는  금액의  전부  또는  일부를  징수

•  제3자의  행위로  보험급여사유가  생겨  가입자  또는  피부양자에게  보험급여를  한  경우에는  그  급여에  들어간  비용  한도에서  그  제3자에게  손해배상을  청구할  권리  가짐

•  보험급여를  받을  권리는  양도하거나  압류할  수  없으며,  요양비  등  수급계좌에  입금  된  요양비  등은  압류할  수  없음

 

 

6.  건강보험심사평가원

 

- 업무

•  요양급여비용의  심사,  요양급여의  적정성  평가,  심사기준  및  평가기준의  개발,  업무와  관
련된  조사연구  및  국제협력  등  업무

•  심사평가원은  법인

 

-임원과  조직

•  임원  :  원장,  이사  15명  및  감사  1명,  원장,  이사  중  4명  및  감사는  상임,  원장은  보건복지부장관의  제청으로  대통령이  임명

•  심사평가위원회  설치  :  위원장을  포함하여  90명  이내의  상근  심사위원과  1천명  이내의  비상근  심사위원으로  구성,  진료과목별  분과위원회  설치

 

7.  건강보험료

 

 

-보험료  부과방법

•  직장가입자  보험료액은  보수월액보험료(보수월액에  보험료율을  곱하여  얻은  금액),  소득월액보험료(소득월액에  보험료율의  100분의  50을  곱하여  얻은  금액)로  산정한  금액

•  보수월액은  동일한  사업장에서  당해  연도  지급받은  보수총액을  근무월수로  나눈  금액

•  소득월액은  보수월액에  포함된  보수를  제외한  소득,  지역가입자  보험료액은  세대  단위로산정,  보험료부과점수에  보험료부과점수당  금액을  곱한  금액(소득·재산·생활수준·경제활동참가율  등을  고려하여  산정)

•  직장가입자의  보험료율은  1천분의  80의  범위에서  결정

•  지역가입자  월보험료=보험료부과점수×부과점수당  금액

•  직장가입자  월보험료
①보수월액보험료=보수월액×보험료율,  ②소득월액보험료=소득월액×보험료율×50%

•  직장가입자의  보수월액보험료는  직장가입자와  사용자가  100분의  50씩  부담.  교직원으로서  사립학교에  근무하는  교원이면  보험료액은  그  직장가입자가  100분의  50을,  사립학교를  설립·운영하는  자가  100분의  30을,  국가가  100분의  20을  각각  부담

•  직장가입자의  보험료는  보수월액보험료는  사용자,  소득월액보험료는  직장가입자가  납부.  지역가입자의  보험료는  그  가입자가  속한  세대의  지역가입자  전원이  연대하여  납부

•  면제  :  국외  업무에  종사자,  병역법에  따른  현역병과  전환복무된  사람  및  군간부후보생이된  경우,  교도소  수용자  등

•  감액  :  섬·벽지(僻地)·농어촌  등  지역에  거주하는  사람,  65세  이상인  사람,  등록한  장애인,국가유공자,  휴직자,  생활이  어렵거나  천재지변  등의  사유로  보험료를  경감할  필요가  있다고  보건복지부장관이  고시하는  가입자  또는  그  가입자가  속한  세대

 

-보험료  부담

•  직장가입자  :  보수월액보험료는  사용자,  소득월액보험료는  직장가입자가  납부

•  지역가입자  :  가입자가  속한  세의  지역가입자  전원이  연대  하여  납부,  소득·생활수준·경제활동참가율  등을  고려,  보험료를  3회  이상  체납한  자에  대하여  분할납부를  승인할  수  있음

•  지역가입자  월보험료=보험료부과점수×부과점수당  금액

•  직장가입자  월보험료  :  ①보수월액보험료=보수월액×보험료율  ②소득월액보험료=소득월액×보험료율×50%

 

 

8.  이의신청과  심판청구

 

-가입자  및  피부양자의  자격,  보험료  등,  보험급여,  보험급여  비용에  관한  공단의  처분에  이의신청  할  수  있음,  이의신청은  처분이  있음을  안  날부터  90일  이내에  문서(전자문서를  포함한다)로  하여야  하며  처분이  있은  날부터  180일  이내,  사용  관계가  끝난  직장가입자  중   지역가입자  보험료를  고지  받은  날부터  그  납부기한에서  2개월이  지나기  이전까지  공단에  직장가입자로서의  자격을  유지할  것을  신청할  수  있음

 

 

 

 

학습정리
1.  국민건강보험법의  특징과  목적
-  특징  :  정부가  관리하는  사회보험제도,  법률에  의하여  강제로  가입하는  보험,  회계연도가  1년인  단기보험,  전  국민을  적용하는  보편적인  사회보험,  소득수준에  따라  보험료를  차등부과하여  소득재분배  기능
-  목적  :  국민의  질병·부상에  대한  예방·진단·치료·재활과  출산·사망  및  건강증진에  대하여  보험급여를  실시함으로써  국민보건향상과  사회보장증진에  이바지함을  목적으로  한다.(제1조)
2.  건강종합계획과  건강보험정책심의위원회
3.  가입자
4.  국민건강보험공단
5.  보험급여
6.  건강보험심사평가원
7.  건강보험료
8.  이의신청과  심판청구
-처분이  있음을  안  날부터  90일  이내에  문서(전자문서를  포함한다)로  하여야  하며  처분이  있은  날부터  180일  이내

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 사회복지 법제와실천 강의정리 : 곽둘주 교수 2021년 2학기 강의