건강보험의 개관 (2)

1.진료비 지불방법

 

 

 

 

행위별수가제

- 의료기관이 환자에게 제공한 모든 의료서비스를 항목별로 계산한 다음 그 총액으로 진료비를 책정하는 방식임      - 점수제 또는 성과불제라고 함      - 우리나라와 일본, 미국이 행위별수가제를 채택하고 있음      - 의료인력의 진료행위 하나하나가 의료기관의 수익에 직결되기 때문에 과잉진료를 유도하고, 의료기관의 청구에 따라 진료비가 지불되는 데다가 환자에게는 의료기관을 상대로 의료서비스 가격의 적정성을 따져야 할 유인이 별로 없기 때문에 진료비 부당청구의 가능성이 상존함      - 의료기관의 과잉투자를 야기함      - 전문인력과 장비를 갖추고 마케팅 전담 직원까지 두어 고객 확보에 나서고 있음

 

총액계약제

- 보험자와 의료기관이 일정 기준에 따라 진료비 총액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄 지급하는 방식을 말함      - 공공병원이거나 민간병원이라도 비영리인 유럽의 경우 (독일, 영국 등)      - 통상 전년도 진료 실적과 인건비 상승분 등을 감안하여 결정함      - 독일의 경우 질병금고(건강보험 보험자)가 보험의사협회에 피보함자 1인당 일정액을 계산하여 피보험자 수에 따라 진료비를 일괄 지불하면, 보험의사협회는 개별 보험의들에게 일정 기준에 따라 보수를 배분함      - 배분기준은 인두불(등록 환자 1인당 소요비용), 건수불(진료건수), 정액불(보험 의사 기본 보수) 등 다양함      - 미국의 경우, 1990년에 총액계약제를 도입하였음      - 진료내용에 상관없이 주치의에 등록된 환자 수에 따라 일정 액수를 지급하는 것으로, 의사는 이 금액 한도 내에서 진료를 하다 보니 불필요한 입원, 고액의 진료를 피하고자 하는 경제적 유인이 생김      - 과잉 진료를 원칙적으로 방지할 수 있음      - 환자에 대한 보건의료 서비스의 질을 낮출 가능성을 안고 있음(비용 절감을 위한 과소 진료의 가능성 상존)

 

DRG지불제

- 포괄수가제라고 할 수 있음. 행위별 수가제하의 지불단위를 포괄하는 것을 말 함      - 미국 정부가 진료비 억제를 위해 1983에 도입한 것이 최초임.      - 우리나라도 1997 ~ 1999에 시범으로 7개 질병군에 시도하였으나 실패하였음       - 진료의 질 저하가 약점임      - 진료량에 관계없이 동일한 진료비를 받는 의료기관의 입장에서 최소한의 진료 서비스로 진료효과를 거두려는 유인이 존재함.       - 그러나 미국에서는 의료질 저하는 없었으나, 다른 기관과 경쟁하므로 무한정 낮추지 않으며, 동료심사기구를 통해 엄격한 모니터링을 실시했기 때문임

 

 

 

2. 건강보험제도 

 

 

1) 적용대상

 

적용대상 자	- 국내에 거주하는 국민은 이 법에 따른 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨
적용제외 대상자	- 의료급여 수급권자     - 유공자 등 의료지원 대상자. 다만, 다음에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됨       가. 유공자 등 의료지원 대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람       나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자 등 의료지원 대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게  하지 아니한 사람
피부양자	- 피부양자는 다음에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말함       ① 직장가입자의 배우자      ② 직장가입자의 직계존속      ③ 직장가입자의 직계비속과 그 배우자      ④ 직장가입자의 형제.자매

 

 

 

2) 가입자의 종류

 

직장가입자	-  모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장 가입자가 됨     - 근로자 : 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람으로서 공무원 및 교직원을 제외한 사람을 말함. 법인의 이사 또는 기타 임원도 이 법에서는 근로자가 됨. 근로기준법과는 다름
직장가입자 에서 제외되는 자	- 고용기간이 1개월 미만인 일용근로자     - 현역병, 전환복무된 사람 및 무관후보생     - 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람     - 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
지역가입자	- 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말함
외국인 등에   대한 특례	- 정부는 외국 정부가 사용자인 사업장근로자의 건강보험에 관하여는 외국 정부와 한 합의에 따라 정할 수 있음.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 <사회보장론> 강의정리 : 이은자 교수 2022년 2학기 강의