건강보험의 현황

1.건강보험 재정 

 

 

1) 보험료

 

직장가입자의 보험료	- 보수월액보험료 : 보험월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액      - 소득월액보험료 : 소득월액에 보험료율의 50%를 곱하여 얻은 금액
지역가입자의 보험료	- 지역가입자의 월별 보험료액은 세대 단위로 산정하되,지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 보험료부과점수에 보험료부과 점수당 금액을 곱한 금액으로 함

 

 

2) 보수월액

- 직장가입자의 보수월액은 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 하여 산정하되, 상한과 하한을 정할 수 있음

 

- 휴직이나 그 밖의 사유로 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 가입자 곧, 휴직자 등의 보수월액보험료는 해당 사유가 생기기 전 달의 보수월액을 기준으로 선정함

 

3) 지역가입자의 보험료부과점수

- 보험료부과점수는 지역가입자의 소득, 재산, 생활수준, 경제활동참가율 등을 고려하여 정하되, 대통령령으로 정하는 기준에 따라 상한과 하한을 정할 수 있음

- 부과요소

    · 소득 : 사업, 이자, 배당, 연금, 기타, 근로소득

 

    · 재산 : 토지, 주택, 건축물, 선박, 항공기, 전세/전월세

    · 자동차 : 사용연수9년 미만의 승용차 중 4천만원 이상이거나 배기량 1600CC초과 승용차와 그 밖의 승용자동차만 부과

 

 

4) 직장가입자의 보험료율

- 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정함.

  국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자에 대한 보험료율은 정해진 보험료율의 100분의 50으로 함

 

보험료 산정방법과 보험료율

- 건강보험료 = 보수월액 x 보험료율 (6.86% = 가입자 3.43% + 사용자 3.43%)                                    - 장기요양보험료 = 건강보험료 x 장기요양보험료율 (11.52%)   *2021년기준

 

 

5) 건강보험 재정 수지 현황

- 1963년 12월 의료보험이 처음 실시될 당시에는 사업장을 중심으로 의료보험조합을 설립하여 조합으로 하여금 의료보험을 관리하게 하였음

- 그 결과 조합에 따라 재정수지가 각각 달랐음

- 1979년 공무원,사립학교교직원을 대상으로 공.교의료보험법 제정, 1988년 농어촌의료보험 도입

- 농어촌의 의료보험조합은 재정적자를 면치 못하여 국고지원이 이루어졌음

- 의료보험이 소득재분배의 원칙을 지키지 못한다는 비판과 함께 의료보험조합의 운영비에 대한 과다지출을 비판 받아왔음

- 1989년 의료보험조합과 공교의료보험공단을 묶어 국민건강보험공단으로 통합하여 중앙집중 관리방식으로 바꾸었음 

- 통합과정에서 의약분업에 따른 의약분쟁을 야기시켰고, 자영업자들의 소득파악의 어려움으로 건강보험재정에서 수입의 감소와 의료수가의 인상조정에 따른 지출의 증대로 보험재정은 적자에 직면하게 되었음

- 보험료를 대폭 인상하고, 지원범위를 확대해 나가다 다시 재정이 어려워질 조짐이 보이자 표준보수월액제도를 폐지하고 2007년 1월 실제 보수월액에 일정률의 보험료율을 적용하는 방식으로 바꾸었음

 

<수입예산> [출처] 국민건강보험공단 홈페이지. 주요사업 및 경영성과

 

 

 

<지출예산>

 

 

 

 

 

2. 건강보험급여

 

- 보험급여의 원인이 되는 것을 보험사고라고 하며, 이 보험 사고에 대하여 급여를 행하는 것을 보험급여라고 함

- 건강보험급여라 함은 국민의 질병,부상에 대한 예방. 진단. 치료.재활과 출산. 사망 및 건강검진에 대하여 ‘국민건강보험법’이 정하는 바에 의하여 각종 형태로 실시하는 의료서비스를 말함

 

현금급여	- 질병이나 출산으로 인해 일을 중단함으로써 봉급을 받지 못하는 경우 이를 보전해 주는 것을 말함      - 요양비, 분만비, 본인부담보상금
현물급여	- 외래진료, 입원진료, 약제, 전문의 진료, 출산, 치과진료, 환자후송, 가정보호 등의 의료행위에 대한 비용을 제3자인 보험자가 지불하는 것을 말함      - 건강보험은 현물급여가 중심임      - 진단, 약재 또는 치료재료의 지급, 처치,수술 기타의 치료, 의료 시설에의 수용, 간호, 이송을 대상으로 하며, 보험자가 비용을 부담하는 요양급여의 기한은 제한함
요양기관	① 의료기관      ② 약국      ③ 한국희귀의약품센터      ④ 보건소, 보건의료원 및 보건지소      ⑤ 보건진료소
요양비	- 공단은 가입자나 피부양자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병.부상.출산 등 에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급함       - 부가급여 : 요양급여 외에 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있음      - 장애인의 보장구에 대한특례 : 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있음      - 건강검진 : 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시함

 

 

▶ 급여의 제한

 - 중복급여의 제한,보험료 체납자에 대한 제재 

  → 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음

 

▶ 급여의 정지

① 국외에 여행 중인 경우

② 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우

③ 현역병, 전환복무된 사람 및 무관후보생에 해당하게 된 경우

 

④ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우 

 

 

▶ 부당이득의 징수

① 부당한 급여의 징수 : 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수함

② 요양기관 개설자와 요양기관의 연대책임 

 

③ 불법행위 가담자의 연대책임

④ 세대원의 연대책임

⑤ 요양기관의 부당요금은 가입자에게 반환

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 <사회보장론> 강의정리 : 이은자 교수 2022년 2학기 강의