의료사회복지실천의 기록

1. 의료사회복지실천의 기록 목적·구성·유형 

 

1) 기록의 목적 

- 기록 
· 사회복지실천과 사회복지행정에서 매우 중요한 자료 

ex) 클라이언트의 상황 확인 & 기술, 사정
     서비스의 목적과 활동 & 개입의 효과 여부 평가까지 포함

 

- 기록에 대한 부담감 
· 기록기피 & 업무부담 & 기록 기법 부족 & 구체적 지침 부족 등 

 

- 좋은 기록 
· 좋은 실천 일부 & 클라이언트에게 질적인 서비스 제공 사회복지사에게 성장의 도구
->  따라서, 사회사업기록은 체계적 기법 구성 & 전문적 용어 사용 클라이언트와의 인과관계를 정확하게 기술
=>  평가와 질 관리의 도구로 활용 

 

가. 의료사회복지실천 활동의 내용과 방향 이해

· 의료사회복지사가 활동한 내용을 개입 초기 ~ 종결시까지 기록 

ex) 서비스 종류 & 개입내용 & 방향 이해 및 확인
- 의료사회복지실천의 실체 확인 가능

 

· 의료사회복지실천 개입의 정당성 확보 재원 획득의 근거 & 법적 분쟁 대처 근거

 

나. 효과적인 서비스 제공과 질적인 서비스 제공의 근거

 

· 사회복지사의 이론적 지식과 기술 & 기법 등 반성적 고찰 가능 

 

· 사회복지사가 제공한 서비스 내용의 구조화 & 초점화를 통해  

- 기록에 남는 것을 인지하게 되어 -> 질적 서비스 제공의 기회

다. 사례의 지속성 유지

· 지금까지의 진행상황 확인 가능 
  개입결과 기록하는 과정에서 사례의 연속성과 지속성 확보

 

 · 일정 시간 경과 후, Client 재방문시 
- 기록 확인 통해, 추가적 서비스 & 서비스 동질성 확보 가능 

 

라. 의사소통의 근거

· 기록을 통해 전문직 간의 의사소통 가능 

· 클라이언트의 심리·사회적 정보 제공 근거

마. 교육훈련의 자료로 사용

· 학생 & 수퍼바이지에게 수퍼비전의 근거로 활용 

 

바. 조사와 평가의 근거 자료

· 조사와 평가의 자료로 활용 

· 개별사례의 목표달성여부 평가 근거 

· 행정적 목적 활용
· 체계적 기록을 통해 제공되는 서비스의 질 담보 & 평가 근거 

 

 

2) 기록의 구성 

가. 기록에 포함되어야 할 내용

※ 일반적으로 기록에 포함되어야 할 내용

① 클라이언트의 인구사회학적 특성
② 서비스 제공 사유
③ 클라이언트의 현재 및 과거의 문제나 욕구
④ 사회복지사의 소견과 사정
⑤ 서비스의 목적과 계획
⑥ 제공된 서비스의 특성

⑦ 서비스 종결 방법과 사유
⑧ 서비스 활동과 결과에 대한 요약
⑨ 사후지도

※ 사회력

① 가족력 : 클라이언트이 가족배경, 가족구성
② 신체적 기능, 건강상태, 장애, 영양, 의료상태
③ 교육적 배경, 최종학력, 지적 기능
④ 심리적, 정서적 기능
⑤ 종교와 영성
⑥ 사회적 관계, 중요 타자와의 관계
⑦ 고용, 소득, 작업환경, 기술
⑧ 강점, 대처방식, 문제해결능력
⑨ 주택, 지역사회, 이웃, 교육수단, 지역사회와 전문적 서비스 이용

나. 의료사회복지실천기록의 구성 요소

① 의뢰 경위 및 의뢰자
② 일반적 정보 : 의료적 상태, 개인력, 가족력 등
③ 주요문제 : 의료적 문제, 심리사회적 문제 등
④ 사회사업 사정 및 개입목표, 개입 계획
⑤ 사회복지사의 상담 과정 및 개입 활동
⑥ 사후 지도 내용                      
⑦ 의뢰 기록, 퇴원기록
⑧ 종결기록

 

3) 기록의 유형 

가. 이야기체 요약 기록

① 사회복지사가 클라이언트, 상황, 서비스에 대해 이야기를 풀어가듯이 서술체로 기록하는 방법 
② 사회복지실무에서 가장 보편적 기록 형태
③ 사회복지사의 느낌, 말보다는 클라이언트의 말, 상황에 초점
④ 면담의 내용 중 중요한 정보만을 요약, 기록
⑤ 장점 : 융통성, 포괄성
⑥ 단점 : 실제 제공된 서비스의 질보다 사회복지사의 문장력, 기록에 투자하는 시간 등 사회복지사의 재량에 의존 (기록의 양 많음)

 

* 이야기체 요약 기록의 예

- K씨는 현재 45세의 여성으로 자신의 일로 상담을 하고 싶은데 너무 복잡하고  한마디로 간단히 상담내용을 다 말할 수 없으므로 자신의 집으로 방문하여 달라는 요청으로 방문 인테이크 한 사례이다. 

- K씨는 지금 혼자 살고 있다. 남편이 사귀고 있는 여자가 있다는 것을 알고 헤어질  것을  요구했으나  헤어질  수  없다는  남편의  말에  집을  나가달라고  하였 으나  아이들이  아버지와  함께  살고  싶다고  하여  자신이  집을  나와  버렸다는   것이다. 

- (중략) 지금 K씨에게 필요한 것은 본 기관이 K씨의 좋은 친구가 되어주는 것으로  K씨의  좋은  친구가  되어주는  것으로  K씨를  정서적으로  지지해줌으로  항상 옆에 누군가 있다는 것을 알게 해주는 것이 좋을 듯하다.

나. 과정 기록 

① 원조과정, 클라이언트와 사회복지사의 상호작용 과정을 세밀하게 기록하는 방법
② 장점 : 사회복지사의 실천 행동과 결정 분석 가능 

               교육과정, 초보 사회복지사의 학습, 자문을 위한 
③ 단점 : 시간소모가 많으면, 기관에서 사용하기 비효율적

* 과정 기록의 예

 

면담 내용	사회복지사 코멘트
Wk : 위기전화의 ○○○ 입니다.
Ct : 여보세요(침묵) 거기가 문제가 있을 때 도움을 주는 ○○○입니까?	· 나는 매우 긴장되었다.
Wk : 네, 무엇을 도와드릴까요?	· 사회복지실천보다는 세일즈를 하는 것 같았다.
Ct : 글쎄, 잘 모르겠어요 (침묵)

 

다. 문제 중심 기록 

① 문제 지향식 기록법
② 의료, 정신건강(보건) 분야에서 사용하는 기록 방식
③ 현재 제시하는 문제 중심, 문제영역, 사정, 문제에 대한 계획을 기록
④ 여러 전문직이 하나의 사례에 대해 함께 일하는 세팅에서 효과적
⑤ 기록의 목표는 문서화 뿐만 아니라 정보교환
⑥ 장점 : 여러 전문직 간의 의사소통 촉진, 목록화된 문제 초점 간결한 기록, 질 높은 기록 검토
⑦ 단점 : 생·의학적 관심 초점, 서비스의 복잡성 간과

 

· 문제 중심 기록(SOAP)의 구성 요소

 

제 중심 기록(SOAP)의 구성 요소

 

 

- S 

 

· 환자, 보호자들이 제공하는 주관적 정보

 · 주 호소, 증상, 가족력, 사회력, 과거력
-> 예) 1. 장남은 낮에는 신문을 자르는 것에 몰두하고 있으며, 망상이 나타남. 입·퇴원을 반복하고 있음
          2. 장녀(이혼)의 7세의 아들은 천식으로 입원중, 장녀는 장남의 수발과 가사를 도맡아 하고 있음
          3. A씨가 생계를 지고 있으며, 일을 계속하고 싶다고 희망함

 

- O  

 

 · 치료진이 새로 얻은 객관적 소견, 검사소견
: 의학적 근거, 생리적 데이터 등 

· 클라이언트의 행동, 외모, 주거, 경제상태
-> 예) 1. 진료기록에 의하면 장남은 ○○정신과 병원에 입원력 있음 

          2. 장녀의 아들은 현재 본원에 입원 중

- A   

 

· 주관적, 객관적 정보 기반으로 사정, 해석 분석기술 

· 사회복지사 관찰, 사실적 정보 의미사정
-> 예) · 가족 모두 제각기 생활문제를 가지고 있으며 생활 과제에 대한 우선순위를 세울 필요가 있음
· 우선 장남의 사회 참가에 대한 지원을 진행하기로 함
· A씨의 호소를 경청하여, 장남의 취업 가능성에 대한 역점을 둠

 

- P  

 

 · 향후 진단을 위한 계획, 치료지침, 환자에 대한 교육 및 추후 관리 계획 등 

-> 예) 1. 장남의 장애인 보호작업장에 취업
          2. A씨의 일과 요양을 양립할 수 있도록 지원

 

 

2. 기록과 클라이언트의 사생활보호와 의무기록의 이해 

1) 기록과 클라이언트의 사생활 보호

· 우리나라의 윤리강령 "클라이언트의 사생활보호"관련 규정

Ⅱ-1-4 
“사회복지사는 클라이언트의 사생활을 보호해야 하며, 직무 수행 과정에서 얻은 정보에 대해 철저하게 비밀을 유지해야 한다.” 

Ⅱ-1-6 
“사회복지사는  문서, 사진, 컴퓨터 파일 등의 형태로 된 클라이언트의 정보에  대해 비밀 보장의 한계, 정보를 얻어야 하는 목적 및 활용에 대해 구체적으로  알려야 하며, 정보 공개 시에는 동의를 얻어야 한다.”

2) 의학적 정보 습득을 위한 의무 기록의 이해 

 

가. 의무 기록의 구성

① 입·퇴원 기록지                      
② 퇴원 요약지                         
③ 병력 기록지                         
④ 경과 기록지                         
⑤ 수술 기록지
⑥ 의사 처방 기록지
⑦ 협의 진단 기록지
⑧ 임상병리 기록지
⑨ 그래프 기록지

나. 의무 기록 확인 시 유의사항

⑩ 간호 기록지
⑪ 방사선 기록지
⑫ 마취 기록지
⑬ 진료 지원 부서 기록지

✔ 사회복지사는 의무기록을 통해 환자, 가족의 정보 확인

① 입원 기록지
② 경과 기록지
③ 간호 기록지
④ 기타 기록지

 

 

 

 

 

학습정리 
1. 의료사회복지실천의 기록 목적·구성·유형
· 목적 – 의료사회복지실천 활동의 내용과 방향 이해
효과적인 서비스 제공과 질적인 서비스 제공의 근거 사례의 지속성 유지 & 의사소통의 근거 &  교육훈련의 자료 조사와 평가의 근거
· 구성 – 일반적 사항 &  사회력 & 주요문제 & 사정 & 개입목표과 개입계획 & 사후지도 & 퇴원 및 종결기록
· 유형 – 이야기체 요약 기록 & 과정 기록 & 문제중심기록
2. 기록과 클라이언트의 사생활보호와 의무기록의 이해
· 사생활 보호 & 비밀보장 & 정보획득의 목적 및 활동에 대한 고지 정보 공개시 동의

 

 

 

 

 

부산디지털대학교 의료 사회복지 실천 강의정리 : 김태준 교수 2021년 1학기 강의